アルファリポ酸：医薬品かサプリメントか？

1. アルファリポ酸とは？

アルファリポ酸は、体内で少量作られ、エネルギー代謝に使われる含硫化合物です。食品にも少量含まれているほか、錠剤やカプセル、医薬品に用いられるアルファリポ酸サプリメント成分としても販売されています。

同じ分子でも、アルファリポ酸、リポ酸、チオクト酸と呼ばれることがあります。製品によってはラセミ混合物を含み、R-ALAとS-ALAの両方が入っています。ほかには、R-ALAを前面に出して販売する製品もあります。これは単なる化学の豆知識ではありません。形や製剤が異なると、体内での挙動も変わることがあるからです。

ここから規制上のややこしさが始まります。ある分子に実際の薬理作用があっても、国によってはサプリメントとして売られることがあります。逆に、限られた用途で医薬品として承認されていても、サプリメントブランドが掲げたいあらゆる主張まで認められるわけではありません。

2. ドイツにおけるALAの医薬品としての扱い

ALAの医薬品としての位置づけが最も明確なのはドイツです。ドイツで承認されている製品には、経口600 mg錠や、糖尿病性多発神経障害に伴う感覚異常に用いる600 mgの点滴製剤があります。平たく言えば、糖尿病による神経障害に伴う、異常感覚などの神経症状という意味です。

ドイツのAlpha-Lipogamma 600 mg錠の添付文書では、適応は限定的で、糖尿病性多発神経障害における異常感覚とされています。成人量は1日1回600 mgで、その日の最初の食事の約30分前に服用します。重い症状では、まず点滴療法から開始することがあり、長期治療が必要になる場合もあると記されています。

点滴製剤のほうが、より明確に医療用です。あるドイツの点滴製剤の表示では、初期治療期に1日600 mgを2〜4週間静脈内投与し、その後は1日300〜600 mgを経口で投与するとされています。これらは特定の塩形や添加剤を含む、定義された医薬品製剤であり、一般的な健康目的のカプセルではありません。

もう1つ注意点があります。ドイツで医薬品に分類されることが、常に処方箋医薬品を意味するわけではありません。Thiogamma 600 oralは、製造元によれば処方箋は不要ですが、薬局販売に限られています。一方、Rote Listeに掲載されたALA点滴製剤は医療従事者向けに限定され、処方薬として扱われています。

償還の話も、サプリメント市場でよくある単純化より複雑です。古い説明では、ALAはドイツで糖尿病性神経障害に対して公的医療保険で償還されるとされることがよくあります。現在のドイツの制度では、重篤な疾患の例外リストに載っていない限り、処方箋不要薬は原則として公的償還の対象外です。ブランデンブルクの裁判所判断でも、その事案ではアルファリポ酸はその一般用医薬品（OTC）の例外リストに含まれていないとされました。したがって、より慎重な表現は次のとおりです。ドイツには、糖尿病性多発神経障害に対するALAの長い医薬品の歴史がありますが、経口のOTC ALAが通常どおり償還されると考えるべきではありません。

3. 臨床エビデンスが実際に示していること

ドイツにおけるALAの医薬品としての歴史は、糖尿病性多発神経障害の臨床試験、とくに1日600 mgの静脈内治療を約3週間行う研究から生まれました。1990年代後半のドイツの臨床レビューでは、短期の静脈内治療は主要な神経障害症状を軽減するように見えた一方、経口投与のエビデンスはよりまちまちだと結論づけられました。

その後のランダム化二重盲検プラセボ対照試験のメタアナリシスでは、1日600 mgの静脈内ALAを3週間投与すると、神経障害の陽性症状と機能障害に臨床的に意味のある改善がみられました。これが、従来の根拠の中で今も最も強い部分です。

ただし、長期の経口使用になると話はそれほど単純ではなくなります。ALADIN III試験では、1日600 mgの静脈内投与を3週間行った後、1群では6か月間、600 mgを1日3回経口投与しました。この維持用の経口量である1日1,800 mgは、一般的なドイツの1日1回600 mg錠のレジメンよりかなり高く、多くのサプリメント製品よりも高用量です。

さらに最近では、2023年のCochraneレビューが、ALAは6か月後の神経障害症状に対しておそらくほとんど、またはまったく効果がなく、評価対象となった長期試験では24か月後の機能障害にもほとんど、またはまったく効果がないと結論づけました。これは短期の静脈内投与の所見を否定するものではありませんが、処方薬としての歴史をどこまでも広げて解釈できるわけではないことを示しています。

規制の記録を見る限り、抗酸化による保護や血糖コントロール、脂肪燃焼、健やかな加齢といった幅広い主張を支える根拠は、はるかに弱いといえます。

4. EFSAがALAの健康強調表示を却下した理由

EUでは、食品やサプリメントの健康強調表示は別の制度で扱われます。EFSAはサプリメントを医薬品として承認するわけではありません。EFSAが評価するのは、提案された食品の健康強調表示がエビデンスで裏づけられているか、また食品法で許される言い回しかどうかです。

2010年、EFSAは、体内脂質を酸化損傷から守ること、正常な血中コレステロールの維持、脂肪酸のベータ酸化の増加、正常な血糖の維持、遺伝子転写やNFカッパBへの作用に関するALAの提案表示を評価しました。EFSAの結論は否定的でした。

2011年、EFSAは神経系の保護とインスリン感受性の増加に関する主張を検討しました。神経系に関する主張は、糖尿病性多発神経障害の治療に関する根拠に大きく依拠していました。EFSAはこれを疾病治療の根拠と判断し、第13条の一般的な食品の健康強調表示には当たらないとしました。インスリン感受性の主張は、原理的には有益な生理作用になりうるとされましたが、提出されたエビデンスでは因果関係を立証できないとEFSAは述べました。

この違いは重要です。EFSAの却下は、ALAに生物学的作用がまったくないことを意味しません。意味するのは、提出されたエビデンスが食品の健康強調表示に求められる基準を満たさなかったか、主張が疾病治療に寄りすぎていたか、その両方のために、提案されたその表示をEUの食品やサプリメントで使えないということです。

EU健康強調表示登録簿では、ALA関連の表示は非承認として記録されています。消費者にとって実務上の結論は単純です。EUのサプリメントブランドは、却下されたそれらの健康強調表示を用いてALAを合法的に販売すべきではありません。これは表示に関する判断であり、考えうるすべての医療用途についての最終的な臨床判断ではありません。

5. 米国でALAの扱いが異なる理由

米国では、ALAはダイエタリーサプリメント成分として広く販売されています。FDA関連のデータベース記録では、市場で流通している多くのサプリメント製品ラベルにALAが記載されています。

だからといって、FDAがALAサプリメントの有効性を承認したことにはなりません。米国のダイエタリーサプリメント制度では、FDAは通常、サプリメントが販売される前に、その安全性や有効性を承認しません。適法な表示と製品の安全性は企業が責任を負い、FDAの監督は主に市販後です。

つまり、米国でサプリメントとして扱われることが答えているのは、また別の問いです。法的要件を満たしていれば、ALAはサプリメント市場に出せるという意味にすぎません。神経障害、血糖コントロール、その他の状態について、ALAが医薬品並みのベネフィット・リスク評価を通過したことを意味するわけではありません。

同じエビデンスから異なる結論が生まれる理由の1つがここにあります。ドイツの医薬品規制は、疾患適応を持つ特定の医薬品製剤を評価しました。EUの健康強調表示法は、食品に対して提案された表示を評価しました。米国のサプリメント法では、製品と表示がサプリメントのルール内に収まる限り、市販前の有効性証明がなくても販売できます。

6. EU加盟国の対応は一様ではない

EU域内であっても、ALAの扱いはどこでもまったく同じではありません。欧州の食品サプリメント制度では、とくにビタミンやミネラル以外の物質について、各国の規則や届出制度が認められています。そのため、国ごとに異なるリスク判断の余地が残ります。

ベルギーは、特に慎重な立場を取っています。同国の高等保健評議会は、一般人口向けにはALAを食品サプリメントではなく医薬品として扱うことを検討すべきだと勧告しました。ベルギーの医薬品当局も、ALAを境界製品の案件として扱っており、省庁の指針に向けた勧告作成が進められています。

スペインの科学委員会は、食品サプリメントの文脈でリポ酸を取り上げ、安全性の観点から、体重1 kg当たり1日約0.6 mgなら許容できると判断しました。70 kgの成人では、これはおよそ1日42 mgに当たります。これは、サプリメントやドイツの医薬品でよく見られる300〜600 mgより大幅に低い量です。

イタリアでは、ALAをサプリメントの「その他の物質」として認めているようで、医師への相談を促し、まれに低血糖が起こりうると注意書きしています。これは別の政策判断を示しています。サプリメントとしては認めるが、注意喚起の文言を付けるというやり方です。

こうした違いは、ある国だけが最終的な真実を見つけ、別の国が見落としていることを意味しません。境界にある成分は、エビデンス、法的定義、各国のリスク許容度、そして歴史的な医療使用が交わる場所に位置していることを示しています。

7. 安全性：インスリン自己免疫症候群のシグナル

ALAは、なじみがあり忍容性も高いものとして紹介されがちですが、規制当局はインスリン自己免疫症候群（IAS）を理由に、より慎重になっています。IASは、免疫系がインスリンに対する抗体を作り、その結果、低血糖発作を起こすことがあるまれな状態です。

2021年、EFSAは、サプリメントを含む食品に添加されたALAが、特定のHLA遺伝子変異を持つ人ではIASリスクを高める可能性が高いと結論づけました。EFSAは、IASが起こらないと見込める安全な摂取量を定めることができませんでした。報告例では、およそ1日200〜800 mgが関与していました。

これは、規制当局にとって扱いが難しい所見です。リスクは遺伝的に感受性のある人に集中している可能性がありますが、消費者は通常、自分のHLA型を知りません。EFSAはまた、医薬品とサプリメントの両方の製品が関与していたことにも触れており、不純物や分解生成物だけで説明するのは難しいことを示しています。

ドイツの医薬品ラベルにはIASに関する警告があります。製品によっては、過敏症反応への注意、点滴製剤では重篤な反応の可能性、小児での経験が限られていることも記されています。糖尿病がある人、低血糖発作がある人、薬剤を使用している人、妊娠中の人、手術予定がある人は、ALAを気軽な健康目的の追加成分ではなく、医療上意味のある物質として扱うべきです。だからこそ、ALAのサプリメントの安全性に関する注意は、単なる形式ではありません。

8. サプリメントはドイツの医薬品と同等か

必ずしも同じではありません。ここが実務上いちばん大切な点です。

サプリメントは同じ名称の成分を含んでいても、用量、製剤、塩の形、立体化学、安定性、放出プロファイル、添加剤、製造基準、監視体制が異なることがあります。薬物動態研究では、経口アルファリポ酸の生物学的利用能が剤形によって変わりうることが示されています。NIHの栄養補助食品局は、経口の50/50 R/S混合物では、吸収されるのが約20%〜40%にとどまる可能性があると述べています。

研究対象となったドイツの製品は、定義された条件下で使われる特定の医薬品製剤です。輸入品でも国内品でも、サプリメントカプセル1本が自動的に同じ臨床製品になるわけではありません。

ドイツにおける医薬品としての歴史は、ALAに薬理作用があり、真剣に扱う価値があることをより強く示しています。ただし、それで一般的なサプリメントが同じベネフィット・リスクプロファイルを持つと証明されるわけではありません。とくに長期使用や、糖尿病性神経障害のない人ではなおさらです。