Suplementos de cardo-mariano: o que as evidências realmente mostram

O NCCIH resume estudos em doença hepática relacionada ao álcool, hepatites B e C, doença hepática gordurosa, diabetes e lesão hepática, mas conclui que os achados continuam conflitantes ou limitados demais para conclusões firmes. Também descreve o cardo-mariano como geralmente bem tolerado, ao mesmo tempo em que aponta lacunas em gestação e amamentação. (Visão geral do NCCIH sobre cardo-mariano)

A monografia da EMA separa o uso tradicional à base de plantas de alegações mais fortes de eficácia. Ela reconhece o fruto como a parte medicinal, lista os tipos de preparação aceitos e observa que a baixa absorção oral dificulta as comparações. Um adendo de 2024 relatou que os estudos mais novos não mudaram de forma relevante as conclusões anteriores. (Monografia fitoterápica da EMA; Relatório de avaliação da EMA; Adendo de 2024 da EMA)

As evidências negativas mais claras vêm da hepatite C crônica e de revisões sobre doenças hepáticas relacionadas. A Cochrane não encontrou benefício confiável em mortalidade, complicações ou histologia, e o grande estudo SyNCH mostrou que mesmo a silimarina oral padronizada em altas doses não superou o placebo em seu desfecho primário. (Revisão Cochrane; Resumo do estudo SyNCH do NIDDK; Publicação do estudo SyNCH no JAMA)

Na NASH não cirrótica confirmada por biópsia, silimarina 700 mg 3 vezes ao dia por 48 semanas não melhorou de forma significativa o desfecho histológico primário. Trabalhos metanalíticos posteriores em MASLD e NAFLD encontraram reduções em enzimas hepáticas e triglicerídeos, mas esses continuam sendo marcadores indiretos, e não prova de reversão da doença. (Estudo randomizado em NASH; Metanálise de MASLD e NAFLD)

Revisões de estudos sobre diabetes e metabolismo sugerem possíveis melhoras na glicose em jejum, HbA1c, marcadores de inflamação e alguns lipídios, mas os estudos são pequenos e heterogêneos. Separadamente, estudos de biodisponibilidade mostram que complexos fosfolipídicos podem elevar substancialmente a exposição à silibina, o que aumenta a plausibilidade, mas por si só não prova melhores desfechos clínicos. (Metanálise em diabetes tipo 2; Revisão dos efeitos metabólicos; Estudo em humanos com complexo fosfolipídico; Comparação de complexo fosfolipídico em cápsula mole)

Essa descrição é enganosa. O cardo-mariano é mais bem classificado como um suplemento botânico ou fitoterápico feito do fruto de Silybum marianum , e não um nutriente essencial com estado de deficiência reconhecido ou necessidade diária estabelecida. (Visão geral da FDA sobre suplementos alimentares; NCCIH: ervas em resumo; PDQ do NCI sobre cardo-mariano)

Não são. Chá, pó, extrato padronizado e produtos com complexo fosfolipídico podem diferir no processamento da parte da planta, no perfil de constituintes e, principalmente, na biodisponibilidade. Não se deve presumir que o chá seja equivalente aos extratos padronizados usados em muitos estudos. (PDQ do NCI sobre cardo-mariano; Revisão sobre biodisponibilidade; Relatório de avaliação da EMA)

Essa alegação é muito mais forte do que as evidências. Revisões de alta qualidade e estudos randomizados não mostraram benefício clínico confiável em doença hepática alcoólica, hepatite C ou NASH comprovada por biópsia, portanto a popularidade tradicional não deve ser confundida com prova moderna. (Revisão Cochrane; Resumo do estudo SyNCH; Estudo randomizado em NASH)

Isso continua não comprovado. O LactMed descreve o cardo-mariano como um suposto galactagogo, mas observa a falta de estudos cientificamente válidos sobre o próprio cardo-mariano, e a EFSA não estabeleceu uma relação de causa e efeito entre um produto de silimarina e a produção de leite materno. (Verbete do LactMed sobre cardo-mariano; Parecer da EFSA sobre alegação de produção de leite materno)

O cardo-mariano, Silybum marianum, tem uma longa história de uso tradicional para queixas digestivas e hepáticas, muitas vezes descrita como abrangendo cerca de 2.000 anos. Relatos históricos também mencionam usos alimentares, incluindo folhas em saladas e o fruto como substituto do café. Na farmacognosia moderna, a parte medicinal é o fruto, às vezes chamado de aquênio, embora muitos produtos vendidos no varejo o chamem informalmente de semente. Essa distinção não é um grande problema prático para a maioria dos compradores, mas importa para a linguagem correta das monografias, a rotulagem e a interpretação dos materiais de pesquisa. (PDQ do NCI sobre cardo-mariano; Monografia fitoterápica da EMA)

A maior fonte de confusão, porém, é a terminologia. Cardo-mariano é a planta. Silimarina é a fração de extrato rica em flavonolignanas, muitas vezes padronizada em suplementos. Silibinina, ou silibina, é um constituinte importante ou uma fração semipurificada dentro desse complexo mais amplo. Revisões observam que a silimarina comercial bruta geralmente contém pelo menos sete flavonolignanas e um flavonoide, de modo que um rótulo dizendo apenas "500 mg de cardo-mariano" informa muito menos ao leitor do que um que especifique a razão do extrato e a padronização. Esse problema de nomenclatura ajuda a explicar por que muitos estudos e produtos são difíceis de comparar diretamente. (PDQ do NCI sobre cardo-mariano; Revisão de nomenclatura sobre silimarina e silibinina)

O cardo-mariano não existe como um produto uniforme. As preparações tradicionais incluem fruto triturado para chá e fruto em pó, enquanto os suplementos modernos usam mais frequentemente extratos secos ou moles, às vezes padronizados em silimarina. A monografia da EMA lista vários tipos de preparação com diferentes solventes, razões droga-extrato e doses recomendadas. Isso significa que chá, pó, tintura, extrato padronizado e produtos com complexo fosfolipídico devem ser vistos como preparações diferentes, e não como versões equivalentes da mesma dose. (Monografia fitoterápica da EMA; PDQ do NCI sobre cardo-mariano)

A biodisponibilidade é uma das principais razões pelas quais essas diferenças importam. Revisões descrevem a silimarina oral como tendo baixa absorção e metabolismo extenso, com efluxo mediado por transportadores e excreção biliar contribuindo para a baixa exposição sistêmica. Como os constituintes ativos são lipofílicos, não se deve presumir que o chá seja equivalente aos extratos padronizados usados em muitos estudos. Produtos com fosfolipídios ou do tipo fitossoma podem aumentar substancialmente a exposição à silibina em comparação com comprimidos convencionais, mas isso ainda não prova melhores resultados clínicos. A EMA também observa que alguns complexos aprimorados de silibinina-fosfatidilcolina não foram aceitos na monografia como preparações padrão à base de plantas. (Revisão sobre biodisponibilidade; Revisão farmacocinética; Estudo em humanos com complexo fosfolipídico; Comparação de complexo fosfolipídico em cápsula mole; Relatório de avaliação da EMA)

O apoio ao fígado é o principal motivo pelo qual o cardo-mariano é amplamente usado, mas também é o ponto em que as evidências costumam ser mais exageradas. O NCCIH resume os estudos em doença hepática relacionada ao álcool, hepatites B e C, doença hepática gordurosa não alcoólica e problemas hepáticos relacionados a toxinas como conflitantes ou insuficientes para conclusões firmes. A revisão Cochrane mais antiga chegou a uma conclusão semelhante para doença hepática alcoólica e hepatite viral, sem encontrar benefício confiável em mortalidade, complicações hepáticas ou histologia quando foram considerados os estudos de melhor qualidade. Isso não significa que o cardo-mariano não tenha atividade biológica, mas significa que alegações fortes de proteção hepática claramente comprovada não são sustentadas pelas melhores evidências clínicas. (Visão geral do NCCIH sobre cardo-mariano; Revisão Cochrane)

A hepatite C crônica oferece um dos testes mais claros da silimarina oral. Uma metanálise de estudos randomizados não encontrou melhora significativa em carga viral, enzimas hepáticas ou qualidade de vida, e o estudo multicêntrico SyNCH então testou o extrato padronizado Legalon em doses de 420 mg ou 700 mg 3 vezes ao dia por 24 semanas, sem mostrar vantagem sobre placebo em seu desfecho bioquímico primário. Os achados em NASH e em MASLD ou NAFLD de forma mais ampla são mais matizados: um estudo randomizado baseado em biópsia em NASH não cirrótica foi negativo em seu desfecho histológico primário, enquanto uma metanálise posterior sugeriu reduções em ALT, AST e triglicerídeos. Essas mudanças em biomarcadores podem indicar algum efeito fisiológico, mas não provam reversão da esteato-hepatite, da fibrose ou dos desfechos de longo prazo da doença. (Metanálise sobre hepatite C; Resumo do estudo SyNCH; Publicação do SyNCH no JAMA; Estudo randomizado em NASH; Metanálise de MASLD e NAFLD)

O cardo-mariano também é promovido para controle da glicose, inflamação e equilíbrio dos lipídios. Metanálises de estudos randomizados em diabetes tipo 2 e contextos metabólicos relacionados relatam possíveis melhoras em glicose em jejum, HbA1c, marcadores de resistência à insulina, CRP e vários parâmetros lipídicos. Esses resultados bastam para justificar a continuidade da pesquisa, mas os estudos de base geralmente são pequenos, heterogêneos e muitas vezes usam cardo-mariano junto com a medicação padrão, e não no lugar dela. Isso justifica expressões como "promissor, mas preliminar", e não a alegação de que o cardo-mariano é uma terapia primária já estabelecida para diabetes ou dislipidemia. (Metanálise em diabetes tipo 2; Revisão dos efeitos metabólicos)

Uma exceção clinicamente importante não deve ser generalizada para os suplementos do dia a dia. Na Europa, a silibinina intravenosa tem sido usada no contexto de intoxicação por Amanita phalloides , mas esse é um contexto de tratamento médico especializado e não é comparável a tomar uma cápsula oral de cardo-mariano vendida sem prescrição ou um chá para uma "desintoxicação" de rotina. Apresentar essa exceção sem contexto pode dar aos consumidores uma noção inflada do que os produtos orais comuns demonstraram fazer. (PDQ do NCI sobre cardo-mariano; Relatório de avaliação da EMA)

A qualidade dos produtos no mundo real é um grande problema nessa categoria. Estudos analíticos de suplementos comerciais encontraram discrepâncias importantes entre o teor de silimarina informado no rótulo e o teor medido, além de contaminação e problemas de qualidade microbiológica em alguns produtos. Trabalhos separados de autenticação, usando perfil químico e métodos baseados em DNA, mostraram que produtos comerciais podem conter material botânico ambíguo ou incompatível. Na prática, isso significa que a qualidade da planta de origem, a parte da planta usada, o solvente de extração, a razão do extrato e o alvo de padronização podem afetar a consistência tanto quanto o nome do ingrediente na frente do rótulo. (Estudo sobre a qualidade de produtos comerciais; Estudo de autenticação e adulteração)

Esse problema de qualidade se cruza com a regulação. Nos Estados Unidos, o cardo-mariano é vendido principalmente como suplemento alimentar, sem aprovação pré-comercialização da FDA quanto à eficácia, enquanto, na União Europeia, a posição do HMPC é bem mais restrita e se baseia no uso tradicional à base de plantas para dispepsia e apoio à função hepática depois que doenças graves foram excluídas. O adendo de 2024 do HMPC não encontrou evidências mais novas suficientes para ampliar essa visão. Para o consumidor, rótulos mais claros que especifiquem a parte da planta, a razão do extrato e a padronização são mais informativos do que simples alegações em miligramas na frente da embalagem, e programas de qualidade como USP ou NSF podem ser úteis para identidade, pureza, controle de contaminação e precisão do rótulo, embora não provem eficácia. (Visão geral da FDA sobre suplementos alimentares; Monografia fitoterápica da EMA; Adendo de 2024 da EMA; USP sobre suplementos alimentares e medicamentos à base de plantas; Visão geral da certificação de suplementos da NSF)